EIGHT
エイト訪問看護ステーション摂津
事業所番号（2763790199）
重要事項説明書
〒566-0043
大阪府摂津市一津屋二丁目14番25号
住宅型有料老人ホームOMO VILLAGE摂津1F
TEL 06-4862-6282 ／ FAX 06-4862-6283
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成24年11月1日大阪府条例第115号）に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

1指定訪問看護サービスを提供する事業者について

事業者名称株式会社eight-hospitality
代表者氏名代表取締役　吉田 大城
本社所在地
（連絡先及び電話番号等）		〒541-0046
大阪府大阪市中央区平野町2-5-14 FUKU BLD.三休橋501
TEL: 06-4708-8782　FAX: 06-4708-8786
法人設立年月日令和4年11月17日

2利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事業所名称エイト訪問看護ステーション摂津
介護保険指定
事業所番号		大阪府指定（2763790199）
事業所所在地〒566-0043 大阪府摂津市一津屋二丁目14番25号　住宅型有料老人ホームOMO VILLAGE摂津1F
連絡先
相談担当者名		TEL: 06-4862-6282　FAX: 06-4862-6283
南 貴子（管理者・看護師）
事業所の通常の
事業の実施地域		摂津市

(2) 事業の目的及び運営の方針

事業の目的事業所において実施する指定訪問看護事業の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、要介護状態の利用者の立場に立った適切な指定訪問看護の提供を確保することを目的とします。
運営の方針 1. 事業所が実施する事業は、利用者が要介護状態になった場合においても、可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図ります。
2. 利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止に資するよう、その療養上の目標を設定し、計画的に行います。
3. 事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の医療、保健、福祉サービス機関との密接な連携に努め、協力と理解のもとに適切な運営を図ります。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日
月曜日〜金曜日
営業時間
午前9時〜午後6時

(4) サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日
月曜日〜日曜日
サービス提供時間
終日24時間

(5) 事業所の職員体制

管理者：南 貴子（看護師）

職職務内容人員数
管理者 1. 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
2. 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
3. 従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 		常勤1名
看護職員のうち主として計画作成等に従事する者 1. 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
2. 主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。
3. 利用者へ訪問看護計画を交付します。
4. 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
5. 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
6. 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
7. サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
8. 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。 		常勤3名以上
看護職員
（看護師・准看護師）		 1. 訪問看護計画に基づき指定訪問看護のサービスを提供します。
2. 訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。 		常勤3名以上
非常勤　名以上
リハビリ職員 1. 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のリハビリを行います。 常勤　名以上
非常勤　名以上
事務職員 1. 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 常勤1名以上
非常勤　名以上

3提供するサービスの内容及び費用について

(1) 提供するサービスの内容について

訪問看護計画の作成主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容 1. 健康状態の観察（血圧・体温・呼吸の測定、病状の観察）
2. 日常生活の看護（清潔・排泄・食事など）
3. 在宅リハビリテーション看護（寝たきりの予防・手足の運動など）
4. 療養生活や介護方法の指導
5. 認知症の介護・お世話と悪化防止の相談
6. カテーテル類の管理・褥瘡予防の処理など、医師の指示に基づいての看護
7. 生活用具や在宅サービス利用についての相談
8. 終末期の看護

(2) 看護職員の禁止行為

看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

  1. 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
  2. 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
  3. 利用者の同居家族に対するサービス提供
  4. 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
  5. 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
  6. その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

① 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成により、サービスの利用開始時や利用者の状態の変化等に合わせた定期的な看護職員による訪問により、利用者の状態について適切に評価を行うとともに、理学療法士等による訪問看護はその訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりにさせる訪問であること等を利用者等に説明し、同意を得ることとします。

② サービスを提供した場合の利用料の額は、介護報酬告示上の額（月単位）とし、そのサービスが法定代理受領サービスであるときは、介護保険負担割合証に記載されている割合にて計算し支払っていただきます。なお、医療保険の場合は、診療報酬の額によります。

※ 介護保険の被保険者が医療保険提供となる場合：
末期の悪性腫瘍・多発性硬化症・重症筋無力症・スモン・筋萎縮性側索硬化症・脊髄小脳変性症・ハンチントン病・進行性筋ジストロフィー症・パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。）をいう。）・多系統萎縮症（線条体黒質変性症・オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。）・プリオン病・亜急性硬化症全脳炎・ライソゾーム病・副腎白質ジストロフィー・脊髄性筋萎縮症・球脊髄性萎縮症・慢性炎症性脱髄性多発神経炎・後天性免疫不全症候群・頸髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態。

③ その他、処置に要した備品に係る費用については、実費を徴収します。

④ 利用料等の支払いを受けたときは、利用料とその他の費用（個別の費用ごとに区分）について記載した明細書を交付します。

⑤ サービスの提供の開始に際し、予め利用者又はその家族に対し、利用料並びにその他の費用の内容及び金額に関し、事前に文書で説明したうえで、支払いに同意する旨の文書に署名または記名押印をしていただきます。

⑥ 費用を変更する場合には、予め利用者又はその家族に対し、事前に文書で説明したうえで、支払いに同意する旨の文書に署名または記名押印をしていただきます。

介護保険【基本利用料】
〈要介護〉※日中（8時〜18時）の場合
サービスコードサービス内容区分時間自己負担額（1割）
13-1010訪問看護Ⅰ1看護師 ※120分未満335円
13-1111訪問看護Ⅰ230分未満503円
13-1211訪問看護Ⅰ330分以上1時間未満880円
13-1311訪問看護Ⅰ41時間以上1時間30分未満1,206円
13-1501訪問看護Ⅰ5理学療法士等20分 ※2 ／ 40分（20分×2）315円 ／ 630円
13-1521訪問看護Ⅰ5・2超60分（20分の90/100×3）851円
※1：准看護師の場合は90/100　※2：20分以上を1回とし、週6回（計120分）が限度
※夜間（18時〜22時）・早朝（6時〜8時）の場合（25%加算）
サービスコードサービス内容区分時間自己負担額（1割）
13-1015訪問看護Ⅰ1・夜看護師 ※120分未満420円
13-1112訪問看護Ⅰ2・夜30分未満630円
13-1212訪問看護Ⅰ3・夜30分以上1時間未満1,100円
13-1312訪問看護Ⅰ4・夜1時間以上1時間30分未満1,509円
13-1502訪問看護Ⅰ5・夜理学療法士等20分 ※2 ／ 40分（20分×2）394円 ／ 788円
13-1522訪問看護Ⅰ5・2超・夜60分（20分の90/100×3）1,063円
※1：准看護師の場合は90/100　※2：20分以上を1回とし、週6回（計120分）が限度
※深夜（22時〜6時）の場合（50%加算）
サービスコードサービス内容区分時間自己負担額（1割）
13-1016訪問看護Ⅰ1・深看護師 ※120分未満504円
13-1113訪問看護Ⅰ2・深30分未満757円
13-1213訪問看護Ⅰ3・深30分以上1時間未満1,322円
13-1313訪問看護Ⅰ4・深1時間以上1時間30分未満1,811円
13-1503訪問看護Ⅰ5・深理学療法士等20分 ※2 ／ 40分（20分×2）472円 ／ 944円
13-1523訪問看護Ⅰ5・2超・深60分（20分の90/100×3）1,272円
※1：准看護師の場合は90/100　※2：20分以上を1回とし、週6回（計120分）が限度
〈要支援〉※日中（8時〜18時）の場合
サービスコードサービス内容区分時間自己負担額（1割）
63-1010訪問看護Ⅰ1看護師 ※120分未満325円
63-1111訪問看護Ⅰ230分未満483円
63-1211訪問看護Ⅰ330分以上1時間未満850円
63-1311訪問看護Ⅰ41時間以上1時間30分未満1,167円
63-1501訪問看護Ⅰ5理学療法士等20分 ※2 ／ 40分（20分×2）304円 ／ 608円
63-1521訪問看護Ⅰ5・2超60分（20分の50/100×3）456円
※1：准看護師の場合は90/100　※2：20分以上を1回とし、週6回（計120分）が限度
※夜間（18時〜22時）・早朝（6時〜8時）の場合（25%加算）
サービスコードサービス内容区分時間自己負担額（1割）
63-1015訪問看護Ⅰ1・夜看護師 ※120分未満405円
63-1112訪問看護Ⅰ2・夜30分未満603円
63-1212訪問看護Ⅰ3・夜30分以上1時間未満1,060円
63-1312訪問看護Ⅰ4・夜1時間以上1時間30分未満1,455円
63-1502訪問看護Ⅰ5・夜理学療法士等20分 ※2 ／ 40分（20分×2）379円 ／ 758円
63-1522訪問看護Ⅰ5・2超・夜60分（20分の50/100×3）568円
※1：准看護師の場合は90/100　※2：20分以上を1回とし、週6回（計120分）が限度
※深夜（22時〜6時）の場合（50%加算）
サービスコードサービス内容区分時間自己負担額（1割）
63-1016訪問看護Ⅰ1・深看護師 ※120分未満485円
63-1113訪問看護Ⅰ2・深30分未満723円
63-1213訪問看護Ⅰ3・深30分以上1時間未満1,272円
63-1313訪問看護Ⅰ4・深1時間以上1時間30分未満1,746円
63-1503訪問看護Ⅰ5・深理学療法士等20分 ※2 ／ 40分（20分×2）455円 ／ 910円
63-1523訪問看護Ⅰ5・2超・深60分（20分の50/100×3）682円
※1：准看護師の場合は90/100　※2：20分以上を1回とし、週6回（計120分）が限度
〈加算〉
サービスコードサービス内容概要自己負担額（1割）単位
13-3100緊急時訪問看護加算Ⅱ24時間連絡体制にあって、必要に応じて緊急時に訪問した場合642円1月あたり
13-4000訪問看護特別管理加算Ⅰ在宅悪性腫瘍若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている／気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している利用者に計画的な管理を行った場合535円1月あたり
13-4001訪問看護特別管理加算Ⅱ自己腹膜灌流、血液透析、酸素療法、中心静脈栄養法、経管栄養法、自己導尿、持続陽圧呼吸療法、自己疼痛管理、肺高血圧症患者指導管理を受けている／人工肛門又は人工膀胱を設置している／真皮を越える褥瘡／点滴注射を週3日以上行う必要がある利用者に計画的な管理を行った場合267円1月あたり
13-4023
13-4002		訪問看護初回加算Ⅰ
訪問看護初回加算Ⅱ		新たにサービスを受ける場合（過去2ヶ月間、当事業所からのサービスを受けていない場合）Ⅰ: 375円
Ⅱ: 321円		1月あたり
—介護職員等処遇改善加算所定単位数の1.8％左記の1割1月あたり
13-4003訪問看護退院時共同指導加算退院するに当たり、主治医その他職員と共同し、在宅での療養上必要な指導を行い、内容を文書により提供した場合（特別な管理を必要とする場合は2回/月）642円1回あたり
13-1114
13-1214		複数名訪問看護加算Ⅰ複数の看護師がサービスを行った場合（30分未満／30分以上）271円／430円1回あたり
13-1117
13-1253		複数名訪問看護加算Ⅱ看護師等と看護補助者がサービスを行った場合（30分未満／30分以上）215円／340円1回あたり
13-7000訪問看護ターミナルケア加算亡くなった日を含め14日以内に2日以上ターミナルケアを行った場合2,675円死亡月に1回
医療保険【基本利用料】
〈基本療養費（Ⅰ）〉
負担割合※1自己負担額（週3日目まで／週4日目以降）
1割555円／655円
2割1,110円／1,310円
3割1,665円／1,965円
※1：医療保険による訪問は原則1回/日・3回/週までです。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等、また急性増悪等により特別訪問看護指示書が交付された利用者の場合、複数回・週4日以上の訪問が可能です。
〈基本療養費（Ⅱ）〉※同一日に複数の利用者に訪問看護を行う場合
負担割合※1同一日の人数：2人
（週3日目まで／週4日目以降）		同一日の人数：3人以上9人以下
（週3日目まで／週4日目以降）		同一日の人数：10人以上19人以下
（月20日目まで／月21日目以降）
1割555円／655円278円／328円276円／266円
2割1,110円／1,310円556円／656円552円／532円
3割1,665円／1,965円834円／984円828円／798円
負担割合※1同一日の人数：20人以上49人以下
（月20日目まで2,710円／月21日目以降2,610円）		同一日の人数：50人以上
（月20日目まで2,610円／月21日目以降2,510円）
1割271円／261円261円／251円
2割542円／522円522円／502円
3割813円／783円783円／753円
※1：医療保険による訪問は原則1回/日・3回/週までです。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等、また急性増悪等により特別訪問看護指示書が交付された利用者の場合、複数回・週4日以上の訪問が可能です。
〈管理療養費：月の初日〉自己負担額（7,710円）
負担割合自己負担額
1割771円
2割1,542円
3割1,665円
〈管理療養費：月の2日目以降1日につき〉※単一建物居住利用者が20人未満（自己負担額 3,010円）
負担割合自己負担額
1割301円
2割602円
3割903円
※単一建物居住利用者が20人以上50人未満（自己負担額 月15日目まで2,510円／月16〜24日目まで2,310円／月25日目以降2,210円）
負担割合自己負担額（月15日目まで／月16〜24日目まで／月25日目以降）
1割251円／231円／221円
2割502円／462円／442円
3割753円／693円／663円
※単一建物居住利用者が50人以上（自己負担額 月15日目まで2,410円／月16〜24日目まで2,210円／月25日目以降2,010円）
負担割合自己負担額（月15日目まで／月16〜24日目まで／月25日目以降）
1割241円／221円／201円
2割482円／442円／402円
3割723円／663円／603円
〈難病等複数回訪問加算〉厚生労働大臣が定める疾病等、急性増悪等により特別訪問看護指示書が交付された利用者
負担割合回数同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割2回/日450円400円370円350円330円
1割3回以上/日800円720円／690円630円／520円480円／350円410円／300円
2割2回/日900円800円740円700円660円
2割3回以上/日1,600円1,440円／1,380円1,260円／1,040円960円／700円820円／600円
3割2回/日1,350円1,200円1,110円1,050円990円
3割3回以上/日2,400円2,160円／2,070円1,890円／1,560円1,440円／1,050円1,230円／900円
※「3回以上/日」の／は月20日目まで／月21日目以降を示します（同一建物内2人まではこの区分なし）。
〈夜間・早朝訪問看護加算〉18時〜22時・6時〜8時の訪問（同一建物内3人以上は月15日目まで／月16日目以降で区分）
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割210円210円／190円180円／130円120円／95円100円／80円
2割420円420円／380円360円／260円240円／190円200円／160円
3割630円630円／570円540円／390円360円／285円300円／240円
〈深夜訪問看護加算〉22時〜6時の訪問（同一建物内3人以上は月15日目まで／月16日目以降で区分）
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割420円420円／400円390円／230円210円／150円180円／130円
2割840円840円／800円780円／460円420円／300円360円／260円
3割1,260円1,260円／1,200円1,170円／690円630円／450円540円／390円
〈複数名訪問看護加算〉同時に複数名で訪問看護を行った場合
看護師・理学療法士等が同時に訪問（1回/週限度）
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割450円400円340円300円270円
2割900円800円680円600円540円
3割1,350円1,200円1,020円900円810円
准看護師が同時に訪問（1回/週限度）
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割380円340円280円250円220円
2割760円680円560円500円440円
3割1,140円1,020円840円750円660円
看護補助者が同時に訪問（3回/週限度）
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割300円270円210円190円160円
2割600円540円420円380円320円
3割900円810円630円570円480円
その他職員（厚生労働大臣が定める場合）／1回・2回・3回の順
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割300／600／1,000円270／540／900円210／380／550円190／345／480円160／330／450円
2割600／1,200／2,000円540／1,080／1,800円420／760／1,100円380／690／960円320／660／900円
3割900／1,800／3,000円810／1,620／2,700円630／1,140／1,650円570／1,035／1,440円480／990／1,350円
〈その他の加算〉（円）
項目サービス内容1割2割3割
緊急訪問看護加算利用者やその家族等の緊急の求めに応じて、その主治医の指示に基づき、緊急に計画外の訪問看護を行った場合に、1日につき1回限り算定
月14日目まで／月15日目以降		265／200530／400795／600
乳幼児加算（6歳未満）6歳未満の乳幼児に対して訪問看護を行った場合に、1日につき算定
厚生労働大臣が定める者／上記以外の場合		180／140360／280540／420
長時間訪問看護加算厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する者に対し、1回の訪問看護の時間が90分を超えた場合に、週1日（15歳未満の超重症児又は準超重症児の場合にあっては週3日）を限度として算定5201,0401,560
24時間対応体制加算常時対応できる体制にあり、利用者の同意を得た場合に、月1回に限り算定
看護業務の負担軽減の取組みを行っている場合／上記以外の場合		680／6521,360／1,3042,040／1,956
特別管理加算特別な管理を必要とする利用者に対して訪問看護実施に関する計画的な管理を行った場合に、利用者の状態に応じ月1回に限り算定（気管カニューレ等の状態／その他の状態）500／2501,000／5001,500／750
退院時共同指導加算在宅での療養上必要な指導を病院と共同で行い、その内容を文書により提供した場合に、初日の訪問看護の実施時に1回に限り算定8001,6002,400
特別管理指導加算特別管理加算を算定する状態にある方に、病院と共同指導を行った場合に算定200400600
訪問看護医療DX情報活用加算電子資格確認により、利用者の診療情報を取得等した上で指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に算定51015
退院支援指導加算退院日に在宅での療養上必要な指導を行った場合に、退院日の翌日以降初日の訪問看護の実施日に1回に限り算定
厚生労働大臣が定める長時間の訪問の場合／上記以外の場合		840／6001,680／1,2002,520／1,800
在宅患者連携指導加算利用者又はその家族の同意を得て、保健医療機関と情報の共有を行うとともに、共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った場合に月1回に限り算定300600900
在宅患者緊急時等カンファレンス加算状態の急変や診療方針の変更等に伴い、開催されたカンファレンスに参加して、共同で利用者や家族に対し療養上必要な指導を行った場合に月2回に限り算定200400600
情報提供療養費利用者の同意を得て、市町村・保健所等に対して、当該市町村からの求めに応じ、訪問看護の状況を文書にて、保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に、月1回に限り算定150300450
ターミナルケア療養費在宅での終末期の看護の提供を行った場合、また、主治医の指示により、利用者の死亡前14日以内に2回以上訪問看護を行い、かつ、訪問看護におけるターミナルケアの支援体制について、利用者及びその家族等に対して説明したうえでターミナルケアを行った場合に算定2,5005,0007,500
遠隔死亡診断補助加算在宅ターミナルケア加算を算定する方に対して、医師の指示の下、情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師が、情報通信機器を用いて医師の死亡診断の補助を行った場合に算定150300450
訪問看護遠隔診療補助料訪問看護計画に基づき定期的に行う指定訪問看護以外で、主治医が情報通信機器を用いた診療に際し、看護職員が利用者と同席の下で緊急に診療を受ける必要があると判断した場合に、利用者の同意を得て、訪問看護ステーションの看護職員が訪問し、診療の補助を行った場合に算定265530795
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）主として医療に従事する職員の賃金の改善を図る体制にある場合に月1回に限り算定183366549
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）18主として医療に従事する職員の賃金の改善を図る体制にある場合には、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）と共に月1回に限り算定104208312
訪問看護物価対応料１物価上昇に段階的に対応するため1日につき算定可能（月の初日／月の2日目以降）。※R9年6月以降は、所定額の200/100を算定6／212／418／6
訪問看護物価対応料２物価上昇に段階的に対応するため1日につき算定可能。※R9年6月以降は、所定額の200/100を算定246
医療保険（精神科）【基本利用料】
〈基本療養費（Ⅰ）〉
負担割合※130分以上の自己負担額
（週3日目まで／週4日目以降）		30分未満の自己負担額
（週3日目まで／週4日目以降）
1割555円／655円425円／510円
2割1,110円／1,310円850円／1,020円
3割1,665円／1,965円1,275円／1,530円
※1：医療保険による訪問は原則1回/日・3回/週までです。ただし、退院後3ヶ月以内においては5日/週を限度とします。
〈基本療養費（Ⅲ）〉※同一日に複数の利用者に訪問看護を行う場合
時間負担割合※1同一日の人数：2人
（週3日目まで／週4日目以降）		同一日の人数：3人以上9人以下
（週3日目まで／週4日目以降）		同一日の人数：10人以上19人以下
（月20日目まで／月21日目以降）
30分以上1割555円／655円278円／328円276円／266円
30分以上2割1,110円／1,310円556円／656円552円／532円
30分以上3割1,665円／1,965円834円／984円828円／798円
30分未満1割425円／510円213円／255円211円／201円
30分未満2割850円／1,020円426円／510円422円／402円
30分未満3割1,275円／1,530円639円／765円633円／603円
時間負担割合※1同一日の人数：20人以上49人以下
（月20日目まで／月21日目以降）		同一日の人数：50人以上
（月20日目まで／月21日目以降）
30分以上1割271円／261円261円／251円
30分以上2割542円／522円522円／502円
30分以上3割813円／783円783円／753円
30分未満1割206円／196円196円／186円
30分未満2割412円／392円392円／372円
30分未満3割618円／588円588円／558円
※1：医療保険による訪問は原則1回/日・3回/週までです。ただし、退院後3ヶ月以内においては5日/週を限度とします。
〈管理療養費：月の初日〉自己負担額（7,710円）
負担割合自己負担額
1割771円
2割1,542円
3割1,665円
〈管理療養費：月の2日目以降1日につき〉※単一建物居住利用者が20人未満（自己負担額 3,010円）
負担割合自己負担額
1割301円
2割602円
3割903円
※単一建物居住利用者が20人以上50人未満（自己負担額 月15日目まで2,510円／月16〜24日目まで2,310円／月25日目以降2,210円）
負担割合自己負担額（月15日目まで／月16〜24日目まで／月25日目以降）
1割251円／231円／221円
2割502円／462円／442円
3割753円／693円／663円
※単一建物居住利用者が50人以上（自己負担額 月15日目まで2,410円／月16〜24日目まで2,210円／月25日目以降2,010円）
負担割合自己負担額（月15日目まで／月16〜24日目まで／月25日目以降）
1割241円／221円／201円
2割482円／442円／402円
3割723円／663円／603円
医療保険（精神科）【加算】
〈精神科複数回訪問加算〉厚生労働大臣が定める疾病等、急性増悪等により特別訪問看護指示書が交付された利用者
負担割合回数同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割2回/日450円400円370円350円330円
1割3回以上/日800円720円／690円630円／520円480円／350円410円／300円
2割2回/日900円800円740円700円660円
2割3回以上/日1,600円1,440円／1,380円1,260円／1,040円960円／700円820円／600円
3割2回/日1,350円1,200円1,110円1,050円990円
3割3回以上/日2,400円2,160円／2,070円1,890円／1,560円1,440円／1,050円1,230円／900円
※「3回以上/日」の／は月20日目まで／月21日目以降を示します（同一建物内2人まではこの区分なし）。
〈夜間・早朝訪問看護加算〉18時〜22時・6時〜8時の訪問（同一建物内3人以上は月15日目まで／月16日目以降で区分）
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割210円210円／190円180円／130円120円／95円100円／80円
2割420円420円／380円360円／260円240円／190円200円／160円
3割630円630円／570円540円／390円360円／285円300円／240円
〈深夜訪問看護加算〉22時〜6時の訪問（同一建物内3人以上は月15日目まで／月16日目以降で区分）
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割420円420円／400円390円／230円210円／150円180円／130円
2割840円840円／800円780円／460円420円／300円360円／260円
3割1,260円1,260円／1,200円1,170円／690円630円／450円540円／390円
〈精神科複数名訪問看護加算〉同時に複数名で訪問看護を行った場合
看護師・作業療法士等が同時に訪問（1回/週限度）
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割450円400円340円300円270円
2割900円800円680円600円540円
3割1,350円1,200円1,020円900円810円
准看護師が同時に訪問（1回/週限度）
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割380円340円280円250円220円
2割760円680円560円500円440円
3割1,140円1,020円840円750円660円
看護補助者又は精神保健福祉士が同時に訪問（3回/週限度）
負担割合同一建物内
2人まで		同一建物内
3人以上9人以下		同一建物内
10人以上19人以下		同一建物内
20人以上49人以下		同一建物内
50人以上
1割300円270円210円190円160円
2割600円540円420円380円320円
3割900円810円630円570円480円
〈その他の加算〉（円）
項目サービス内容1割2割3割
精神科緊急訪問看護加算利用者やその家族等の緊急の求めに応じて、その主治医の指示に基づき、緊急に計画外の訪問看護を行った場合に、1日につき1回限り算定
月14日目まで／月15日目以降		265／200530／400795／600
長時間訪問看護加算厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する者に対し、1回の訪問看護の時間が90分を超えた場合に、週1日（15歳未満の超重症児又は準超重症児の場合にあっては週3日）を限度として算定5201,0401,560
24時間対応体制加算常時対応できる体制にあり、利用者の同意を得た場合に、月1回に限り算定
看護業務の負担軽減の取組みを行っている場合／上記以外の場合		680／6521,360／1,3042,040／1,956
特別管理加算特別な管理を必要とする利用者に対して訪問看護実施に関する計画的な管理を行った場合に、利用者の状態に応じ月1回に限り算定（気管カニューレ等の状態／その他の状態）500／2501,000／5001,500／750
退院時共同指導加算在宅での療養上必要な指導を病院と共同で行い、その内容を文書により提供した場合に、初日の訪問看護の実施時に1回に限り算定8001,6002,400
特別管理指導加算特別管理加算を算定する状態にある方に、病院と共同指導を行った場合に算定200400600
訪問看護医療DX情報活用加算電子資格確認により、利用者の診療情報を取得等した上で指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に算定51015
退院支援指導加算退院日に在宅での療養上必要な指導を行った場合に、退院日の翌日以降初日の訪問看護の実施日に1回に限り算定
厚生労働大臣が定める長時間の訪問の場合／上記以外の場合		840／6001,680／1,2002,520／1,800
在宅患者連携指導加算利用者又はその家族の同意を得て、保健医療機関と情報の共有を行うとともに、共有された情報を踏まえて療養上必要な指導を行った場合に月1回に限り算定300600900
在宅患者緊急時等カンファレンス加算状態の急変や診療方針の変更等に伴い、開催されたカンファレンスに参加して、共同で利用者や家族に対し療養上必要な指導を行った場合に月2回に限り算定200400600
情報提供療養費利用者の同意を得て、市町村・保健所等に対して、当該市町村からの求めに応じ、訪問看護の状況を文書にて、保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に、月1回に限り算定150300450
精神重症患者支援管理連携加算利用者の在宅療養を担う保険医療機関と連携して、支援計画等に基づき、定期的な訪問看護を行った場合に、月1回に限り6ヶ月を限度として算定
精神科在宅患者支援管理料2のイの利用者／ロの利用者		840／5801,680／1,1602,520／1,740
ターミナルケア療養費在宅での終末期の看護の提供を行った場合、また、主治医の指示により、利用者の死亡前14日以内に2回以上訪問看護を行い、かつ、訪問看護におけるターミナルケアの支援体制について、利用者及びその家族等に対して説明したうえでターミナルケアを行った場合に算定2,5005,0007,500
遠隔死亡診断補助加算在宅ターミナルケア加算を算定する方に対して、医師の指示の下、情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師が、情報通信機器を用いて医師の死亡診断の補助を行った場合に算定150300450
訪問看護遠隔診療補助料訪問看護計画に基づき定期的に行う指定訪問看護以外で、主治医が情報通信機器を用いた診療に際し、看護職員が利用者と同席の下で緊急に診療を受ける必要があると判断した場合に、利用者の同意を得て、訪問看護ステーションの看護職員が訪問し、診療の補助を行った場合に算定265530795
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）主として医療に従事する職員の賃金の改善を図る体制にある場合に月1回に限り算定183366549
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）18主として医療に従事する職員の賃金の改善を図る体制にある場合には、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）と共に月1回に限り算定104208312
訪問看護物価対応料１物価上昇に段階的に対応するため1日につき算定可能（月の初日／月の2日目以降）。※R9年6月以降は、所定額の200/100を算定6／212／418／6
訪問看護物価対応料２物価上昇に段階的に対応するため1日につき算定可能。※R9年6月以降は、所定額の200/100を算定246

4その他の費用について

① 交通費

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。なお、自動車を使用した場合は下記料金を請求いたします。

距離料金
事業所から片道5km以上10km未満200円
事業所から片道10km以上500円

② キャンセル料

サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。

連絡タイミングキャンセル料
ご利用日の前営業日の18時までにご連絡いただいた場合キャンセル料は不要です
ご利用日の前営業日の18時までにご連絡がなかった場合利用者負担分の金額を請求

※ ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

③ エンゼルケア

15,000円

④ 物品

品目金額
1. 滅菌ガーゼ1枚 50円
2. 吸引チューブ1本 100円
3. テープ1個 300円
4. アルコール綿10枚 100円
5. 不潔ガーゼ不織布1束 300円
6. フィルム1巻 500円
7. 吸引器セット2,000円／月
8. エンゼルセット10,000円／回
9. 点滴支柱台セット1,000円／月
10. 血糖測定器2,000円／月

5利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

請求方法等利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月20日までに利用者あてお届け（郵送）します。
支払い方法等サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の26日までに、下記のいずれかの方法によりお支払いください。
(ア) 自動引き落とし
(イ) 事業者指定口座への振り込み
(ウ) 現金支払い
お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

6担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について

相談担当者南 貴子（管理者）
連絡先電話番号06-4862-6282
ファックス番号06-4862-6283
受付日及び受付時間午前9時〜午後6時まで

※ 担当する看護職員については、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

7サービスの提供にあたって

  1. サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
  2. 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
  3. 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治の医師の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
  4. サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
  5. 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

8虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

(1) 虐待防止に関する責任者看護師　南 貴子
  1. 成年後見制度の利用を支援します。
  2. 苦情解決体制を整備しています。
  3. 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
  4. 虐待の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
  5. 虐待の防止のための指針を作成します。

9身体拘束について

事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。

また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。

  1. 緊急性　直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
  2. 非代替性　身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
  3. 一時性　利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

10秘密の保持と個人情報の保護について

利用者及びその家族に関する秘密の保持について

事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」、「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。

事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について

事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）

11緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

水野 脩 医師
医療法人 健盛会 かえでファミリークリニック
TEL: 06-6872-6002
吉野 貴文 医師
医療法人 藤本医院
TEL: 06-6990-1880
＿＿＿＿＿＿＿ 医師
所属医療機関名：
TEL：
＿＿＿＿＿＿＿ 医師
所属医療機関名：
TEL：
＿＿＿＿＿＿＿ 医師
所属医療機関名：
TEL：
＿＿＿＿＿＿＿ 医師
所属医療機関名：
TEL：
＿＿＿＿＿＿＿ 医師
所属医療機関名：
TEL：
＿＿＿＿＿＿＿ 医師
所属医療機関名：
TEL：
家族等連絡先氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（続柄　＿＿＿＿＿＿）
住所：
電話番号：自宅　＿＿＿＿＿＿＿（　　　　　　）　　携帯　＿＿＿＿＿＿＿（　　　　　　）

12事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

市町村大阪府福祉部高齢介護室介護事業者課居宅グループ　TEL: 06-6944-7095
居宅介護支援事業者事業所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
所在地：
担当介護支援専門員氏名：
電話番号：

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

加入保険

保険会社名三井住友海上火災保険株式会社
保険名訪問看護事業者総合補償制度
補償の概要施設・事業活動遂行事故、生産物・完成作業事故、管理下財物事故

13サービス時間外の対応について（緊急時訪問加算、24時間対応体制加算）

サービス時間外 対応の電話番号

① 070-1514-9838（管理者　南 貴子）

② 070-1514-9870（マネジャー　嶋野 美保）

14身分証携行義務

訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

15心身の状況の把握

指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

16居宅介護支援事業者等との連携

  1. 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
  2. サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
  3. サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

17サービス提供の記録

  1. 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
  2. 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から５年間保存します。
  3. 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
  4. 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。

18業務継続計画の策定等

  1. 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
  2. 感染症及び災害に係る研修を定期的（年1回以上）に行います。
  3. 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。

19衛生管理等

  1. 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
  2. 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
  3. 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
  4. 看護職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
  5. 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

20指定訪問看護サービス内容の見積もりについて

このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

(1) 提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）

曜日訪問時間帯サービス内容利用料利用者負担額
月
火
水
木
金
土
日
1週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額

(2) その他の費用

交通費の有無無
キャンセル料重要事項説明書4−②記載のとおりです。

(3) 1か月当りのお支払い額の目安

お支払い額の目安　＿＿＿＿＿＿＿＿円

※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。

21サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

  1. 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
  2. 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
    • 苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行う。
    • 管理者は、訪問看護員に事実関係の確認を行う。
    • 相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、時下の対応を決定する。
    • 対応内容に基づき、必要に応じて関係各所への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を利用者の立場に立って検討し対処する。

(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】

エイト訪問看護ステーション摂津

所在地：大阪府摂津市一津屋二丁目14番25号　住宅型有料老人ホームOMO VILLAGE摂津1F

担当者：南 貴子（管理者）

TEL: 06-4862-6282　FAX: 06-4862-6283

受付時間：午前9時〜午後6時

【市町村（保険者）の窓口】

大阪府 福祉部高齢介護室介護事業者課 居宅グループ
大阪市中央区大手前3丁目2-12別館7階
TEL: 06-6944-7095

【大阪府国民健康保険団体連合会】

大阪府国民健康保険団体連合会

所在地：大阪市中央区常盤町１-３-８ 中央大通FNビル内

TEL: 06-6949-5309

22提供するサービスの第三者評価の実施状況について

実施の有無無
実施した直近の年月日＿＿＿＿年　＿＿月　＿＿日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況

※ 今後この重要事項説明書に変更があった場合は書面にてお知らせいたします。

23重要事項説明書の掲示・公表

この重要事項説明書の概要等については、当該事業所の見やすい場所に掲示するとともに、当該事業所のウェブサイト（法人ホームページ等又は情報公表システム上）に掲載・公表します。

24重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日　　＿＿＿＿年　＿＿月　＿＿日

上記内容について、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成24年11月1日大阪府条例第115号）に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者
所在地大阪市中央区平野町2-5-14 FUKU BLD.三休橋501
法人名株式会社eight-hospitality
代表者名代表取締役　吉田 大城印
事業所名エイト訪問看護ステーション摂津
説明者氏名管理者　南 貴子印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。

利用者
住　所
氏　名印
代理人
住　所
氏　名印